La gravidanza non arriva: quando rivolgersi a uno specialista e quale percorso scegliere tra IUI,FIVET e ICSI.

IUI, FIVET o ICSI: qual è il percorso giusto quando una gravidanza non arriva?
Intervista al Dott. Giovanni Puglia, medico chirurgo, specialista in Ginecologia e Ostetricia, fisiopatologo della riproduzione
Quando una gravidanza tarda ad arrivare, una delle domande più frequenti è: quanto tempo dobbiamo ancora aspettare?
Subito dopo ne arriva un’altra: dovremo necessariamente ricorrere alla fecondazione in vitro?
In realtà, non tutte le coppie con difficoltà di concepimento hanno bisogno dello stesso trattamento. La Procreazione Medicalmente Assistita comprende percorsi differenti — dalla stimolazione dell’ovulazione e dall’inseminazione intrauterina (IUI) fino alla FIVET e alla ICSI — e il punto fondamentale è individuare il trattamento appropriato per quella specifica coppia, evitando sia inutili attese sia procedure più complesse quando non necessarie.
Ne parliamo con il Dott. Giovanni Puglia, ginecologo, ostetrico e fisiopatologo della riproduzione.
Dottor Puglia, quando una coppia dovrebbe iniziare a preoccuparsi se la gravidanza non arriva?
«Più che parlare di preoccupazione, preferisco parlare del momento giusto per effettuare una valutazione.
In linea generale, nelle coppie in cui la donna ha meno di 35 anni è opportuno iniziare gli accertamenti dopo circa 12 mesi di rapporti regolari non protetti senza ottenere una gravidanza.
Dopo i 35 anni, invece, i tempi diventano più importanti e generalmente è consigliabile iniziare una valutazione già dopo 6 mesi.
Esistono poi situazioni nelle quali non è opportuno attendere: cicli molto irregolari o assenti, sospetta endometriosi, precedenti interventi pelvici, problemi alle tube, ridotta riserva ovarica, precedenti patologie oncologiche oppure un problema riproduttivo maschile già conosciuto.
Il messaggio importante è semplice: fare una visita non significa necessariamente iniziare una PMA. Significa capire la situazione e non perdere tempo prezioso quando il tempo può fare la differenza.»
Qual è il primo passo durante un consulto per infertilità?
«Il primo obiettivo non dovrebbe essere decidere immediatamente quale tecnica utilizzare. Prima bisogna cercare di capire perché la gravidanza non arriva.
La valutazione deve riguardare entrambi i partner.
Nella donna possiamo studiare l’ovulazione, la riserva ovarica, l’anatomia uterina e la pervietà tubarica, valutando gli esami necessari in relazione alla storia clinica e all’età.
Nell’uomo uno degli esami fondamentali è lo spermiogramma, eventualmente completato, quando indicato, da ulteriori approfondimenti.
Solo mettendo insieme tutti questi elementi possiamo costruire una strategia personalizzata.»
Quindi non tutte le coppie devono fare una FIVET o una ICSI?
«Assolutamente no.
Uno degli aspetti più importanti della medicina della riproduzione è proprio scegliere il trattamento con il miglior rapporto tra possibilità di successo, invasività, tempi e caratteristiche della coppia.
In alcuni casi può essere sufficiente individuare meglio il periodo fertile o correggere un problema ovulatorio.
In altri può essere indicata una IUI, inseminazione intrauterina.
Quando invece esistono determinate condizioni tubariche, una riduzione importante della fertilità maschile, una riserva ovarica ridotta o altri fattori specifici, può essere più appropriato orientarsi verso tecniche di secondo livello come FIVET o ICSI.»
Che cos’è esattamente la IUI?
«La IUI è una tecnica relativamente semplice.
Il liquido seminale viene preparato in laboratorio selezionando gli spermatozoi più idonei, che vengono successivamente introdotti direttamente all’interno della cavità uterina nel periodo più favorevole rispetto all’ovulazione.
Può essere effettuata su ciclo spontaneo oppure associata, quando indicato, a una stimolazione ovarica controllata.
Naturalmente non è una tecnica adatta a tutte le situazioni. Per esempio, la condizione delle tube, l’età della donna, la riserva ovarica, la durata dell’infertilità e le caratteristiche del liquido seminale sono elementi fondamentali per stabilire se abbia senso proporla.»
E quando si passa alla FIVET?
«Nella FIVET la fecondazione avviene in laboratorio.
Dopo una stimolazione ovarica controllata vengono recuperati gli ovociti mediante pick-up ovocitario. Gli ovociti vengono quindi messi a contatto con gli spermatozoi in laboratorio e, quando si sviluppano embrioni idonei, uno di essi può essere trasferito nell’utero.
La decisione di ricorrere alla FIVET dipende da numerosi fattori. Non dovrebbe essere vissuta come un automatismo o come una “ultima possibilità”, ma come uno degli strumenti che oggi abbiamo a disposizione per affrontare determinate condizioni di infertilità.»
Qual è invece la differenza tra FIVET e ICSI?
«La differenza principale riguarda il modo in cui avviene la fecondazione dell’ovocita.
Nella fecondazione convenzionale gli spermatozoi vengono messi a contatto con l’ovocita e uno di essi deve riuscire a penetrarlo.
Con la ICSI — iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo — un singolo spermatozoo viene invece introdotto direttamente all’interno dell’ovocita mediante una tecnica di micromanipolazione.
La ICSI può essere particolarmente utile in determinate forme di infertilità maschile o in altre situazioni cliniche specifiche. Anche in questo caso, però, l’indicazione deve essere valutata individualmente.»
L’età della donna è davvero così importante?
«Sì. È uno dei fattori che maggiormente influenzano la fertilità femminile.
Con l’aumentare dell’età diminuiscono progressivamente sia il numero degli ovociti disponibili sia, soprattutto, la loro competenza biologica.
Per questo motivo considero fondamentale evitare due estremi: allarmare inutilmente una coppia giovane dopo pochi mesi di tentativi, ma anche continuare ad aspettare per anni quando esistono elementi che suggeriscono di approfondire la situazione.
In medicina della riproduzione il tempo deve essere utilizzato bene.»
AMH basso significa che una donna non potrà avere figli?
«No. Questo è un equivoco molto frequente.
L’AMH è principalmente un indicatore della riserva ovarica e può essere molto utile nella pianificazione di un percorso riproduttivo e nella previsione della risposta ovarica alla stimolazione.
Non rappresenta però, da solo, un test capace di stabilire se una donna possa o non possa ottenere spontaneamente una gravidanza.
Va interpretato insieme all’età, alla conta dei follicoli antrali, alla storia clinica e agli altri elementi della coppia.
Non curiamo un valore di laboratorio: curiamo e accompagniamo una persona e una coppia.»
Qual è l’errore più frequente che vede nelle coppie che arrivano al consulto?
«Spesso incontro coppie che hanno accumulato molti esami, talvolta ripetuti più volte, ma senza che qualcuno abbia costruito una vera strategia.
Oppure coppie che hanno trascorso molto tempo passando da un tentativo all’altro senza rivalutare l’indicazione.
Il punto non è fare il maggior numero possibile di esami o di trattamenti.
La domanda corretta dovrebbe essere:
“Qual è oggi il percorso che ha più senso per noi?”
Ed è proprio a questa domanda che dovrebbe rispondere il primo consulto.»
Una coppia che viene per una consulenza deve quindi aspettarsi di iniziare subito un trattamento?
«No.
Una consulenza per infertilità serve innanzitutto a fare ordine.
Si ricostruisce la storia della coppia, si valutano gli esami già effettuati, si stabilisce quali accertamenti siano realmente necessari e, infine, si definiscono le possibili strategie.
Per alcune coppie potrà essere ragionevole continuare ancora per un periodo con rapporti spontanei mirati. Per altre potrà essere indicata una IUI. Per altre ancora sarà preferibile non perdere tempo e valutare FIVET o ICSI.
La vera personalizzazione consiste proprio nel non proporre lo stesso percorso a tutti.»
Quando può essere utile richiedere un consulto?
Un consulto specialistico può essere particolarmente utile quando la gravidanza non arriva dopo un periodo adeguato di rapporti non protetti, quando la donna ha più di 35 anni e i mesi stanno passando, in presenza di alterazioni del ciclo, endometriosi, problemi tubarici o ridotta riserva ovarica, quando lo spermiogramma presenta alterazioni oppure dopo precedenti tentativi di PMA senza successo.
Può essere utile anche semplicemente quando una coppia possiede molti esami ma non ha ancora ricevuto una spiegazione chiara di quale possa essere il passo successivo.
Il messaggio finale del Dott. Puglia
«Alle coppie che incontro dico spesso una cosa: chiedere una consulenza non significa decidere di fare una fecondazione assistita.
Significa conoscere la propria situazione.
La medicina della riproduzione oggi mette a disposizione possibilità diverse: rapporti mirati, induzione dell’ovulazione, IUI, FIVET, ICSI e altre strategie che devono essere selezionate sulla base delle caratteristiche della singola coppia.
Il mio obiettivo durante il primo incontro è arrivare a tre risposte molto concrete:
Perché la gravidanza potrebbe non arrivare?
Quali accertamenti sono realmente necessari?
Qual è il percorso più appropriato da questo momento in avanti?
Da queste tre risposte può iniziare un progetto riproduttivo costruito sulla coppia, sui suoi tempi e sulle sue reali possibilità.»
Dott. Giovanni Puglia
Medico Chirurgo
Specialista in Ginecologia e Ostetricia
Fisiopatologo della Riproduzione
Le informazioni contenute nell’articolo hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione medica individuale. Indicazioni, tecniche e probabilità di successo devono essere definite sulla base delle caratteristiche cliniche della singola coppia.